Stargard, dnia ……………….

………………………….

Gmina Stargard
Rynek Staromiejski 5
73-110 Stargard

Proszę o spowodowanie wydania warunków technicznych na wykonanie sieci wodociągowej/kanalizacji sanitarnej* do działki o nr geod. ………..… w miejscowości ……..……………………...…

Zobowiązuję się do zaprojektowania powyższej sieci, uzyskania pozwolenia na jej budowę oraz wybudowania odcinków sieci wodociągowej/kanalizacji sanitarnej*, zgodnie z wydanymi warunkami technicznymi.

Jednocześnie oświadczam, że ww. inwestycję przekażę do eksploatacji na odrębnie ustalonych warunkach.

Do niniejszego wniosku załączam:

1. Plan sytuacyjny na aktualnej mapie w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczonym przebiegiem sieci wodociągowej/kanalizacyjnej z podaną długością i średnicą rur.
2. Mapę sytuacyjno-wysokościową w skali 1:1000 lub 1:500, (z kołnierzem obejmującym drogę przy której ułożona jest sieć wod.-kan.).
3. Wypełniony druk zlecenia TE-3.
4. Decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu lub wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego.
5. Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości.

…..........................................

*- niepotrzebne skreślić.